Inschrijvingsformulier

Wenst U huishoudelijke hulp binnen het systeem van de dienstencheques, in samenwerking met Dienstencheques Kempen, dan kan U zich met onderstaand formulier inschrijven bij ons.

Opdat wij u kunnen inschrijven, hebben wij een aantal gegevens van u nodig:

Naam: *

Adres (straat + nummer): *

Postcode: *

Gemeente: *

Gebruikersnummer Sodexo: *

Gelieve uw persoonlijk gebruikersnummer in te vullen

Email:

Gelieve je email adres in te geven, indien je geen email hebt, vul dan zeker je telefoonnummer in.

Telefoon: *

Aantal uren per week: *

Gelieve het aantal uren huishoudelijke hulp gewenst hier in te vullen

Ik wens gebruik te maken van de volgende diensten:

Sociale situatie (graag korte omschrijving):

Huisdieren (indien u huisdieren hebt, gelieve deze in het onderstaande vakje op te sommen met het aantal erbij; soort - aantal)::

Extra opmerkingen:

Indien u extra opmerkingen/vragen hebt, gelieve deze hier in te vullen.

CAPTCHA

Deze vraag wordt gebruikt om te testen indien u een menselijke bezoeker bent teneinde spam inzendingen te vermijden.

Welke code staat in de afbeelding?: *

Kopieer de karakters (let op hoofd- en kleine letters) uit de afbeelding.

dckempen.be

Inschrijvingsformulier